Uma conversa franca sobre… “Demências”

Leia:

1)
http://pt.wikipedia.org/wiki/Angiopatia

2)
http://pt.wikipedia.org/wiki/Demência_vascular

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Maneiras de prevenir a demência vascular:

– Dieta do mediterrâneo
– Exercícios físicos
– Ômega-3 – as evidências atuais suportam o uso de ômega-3 como um dos poucos suplementos que realmente ajudam. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18573585
Vários outros já foram testados e falharam OU os estudos não foram suficientemente convincentes, por diversas razões, entre as muitas vale lembrar as próprias dificuldades em se realizarem os estudos.

Estudos com grande aceitação científica precisam de um número grande de pacientes e controle “duplo cego com placebo”, que é um método de pesquisa
 para testar as drogas. Infelizmente estes estudos são escassos. Algumas drogas que talvez sejam eficazes têm poucos estudos, como por exemplo a Nimodipina e o Gingko biloba (extrato puro, não esta porcaria que se vende por aí…), já está desacreditado em alguns estudos.

– Antiagregantes plaquetários (AAS, Clopidogrel, etc…) ainda são utilizados, embora os estudos sejam ruins, porém previnem outros tipos de infartos (como o do miocárdio, por exemplo, outro risco). Estatinas? Humm… bem, pelo menos elas mantêm baixo o seu colesterol! Muitos estudos ainda vão rolar sobre este assunto.

– Embora as evidências não sejam numerosas, sou adepto do Licopeno (encontrado no tomate; concentrado, em cápsulas) e do Resveratrol (da uva).

– Mantenha sua mente ativa. _MUITO_ ativa. É o que se chama de “reserva cognitiva”. Pacientes com muita “reserva” têm prognóstico melhor, enquanto os pacientes analfabetos têm, com certeza, um risco muito maior de desenvolver demência.
Isto não quer dizer que demência vascular não possa atingir cientistas ou pessoas muito inteligentes.

– Demência de Alzheimer (D.A.) é outra doença e é determinada geneticamente (bem, as coisas não são assim “tão” simples, mas para os mais curiosos eu sugiro uma leitura do link…). Em poucos anos os testes de marcadores biológicos serão rotina para diagnosticar D.A..
A marca da D.A. é o déficit progressivo de memória e atrofia cerebral na imagem. Na atual conjuntura pacientes com D.A. não tratada têm sobrevida de poucos anos. Tratados, podem sobreviver muitos anos, embora a qualidade de vida não seja boa. As pesquisas na D. A. estão avançadíssimas e abrangem várias propostas terapêuticas diferentes. A novidade atual é o uso de imunobiológicos (ditos “mabs”), mas que infelizmente ainda são comercializados com altos preços.

– Demência com Corpos de Lewy (D.C.L.) é outra doença e tem outra clínica, e outra imagem na RNM.  É a segunda mais freqüente. Costuma cursar com alucinações, distúrbio do comportamento e parkinsonismo já no início.
É a mais agressiva de todas e a mais difícil de tratar (embora a população ache que a D.A. seja pior, o que é um conceito errado). 

– Demência vascular (D.V.) é a terceira mais freqüente. A imagem da D. V. é a leucoaraiose / microangiopatia difusa, mais proeminente em regiões profundas do cérebro, áreas periventriculares, núcleo semi-oval / núcleos da base.
A demência vascular pode causar parkinsonismo secundário às lesões nos núcleos da base, pois estes núcleos controlam os movimentos finos. Parkinsonismo secundário tem tratamento parecido com o da D. P. (doença de Parkinson), porém são doenças distintas. Tratados, os pacientes com D.V. vivem muitos anos, embora o risco de AVC e os eventuais AVCs que venham porventura sofrer possam piorar muito a qualidade de vida. O fator que desencadeia a D.V. é a aterosclerose difusa dos vasos cerebrais (atero = deposição de gordura; sclerose = enrijecimento dos vasos). A demência vascular pode ser, de modo simplificado, sub-classificada em 3 tipos: demência multi-infarto, demência por infarto isquêmico estratégico e doença de pequenos vasos com demência. A demência subcortical comprende a doença de pequenas artérias (40 a 60%) e uma forma mais grave, a Doença de Binswanger (3 a 12%).

– Todos a partir dos 20 anos de idade temos algum grau de aterosclerose (depósito de colesterol no interior dos vasos sanguíneos e rigidez da parede do vaso) uns mais, outros menos. A aterosclerose ataca leitos vasculares distintos em graus distintos. Assim, uma pessoa pode ter 75% de obstrução numa coronária, e 20% na artéria cerebral anterior, 60% na artéria renal, 30% na oftálmica, 27% nas pernas, 30% nas artérias dos intestinos, e assim por diante. De todos os infartos, o intestinal maciço é o pior – sempre letal.

O absurdo dessa dura realidade é que muitas pessoas se esquecem que com o passar dos anos, todos teremos consequências do envelhecimento. Todos, sem exceção.

– Demência mista = D.A. + D. V. . É muito prevalente no nosso meio. Tratados, os pacientes com D.M. vivem muitos, muitos anos (mesmas restrições se aplicam caso venham a sofrer algum AVC).

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O controle dos fatores de risco é fundamental, para a demência vascular. Infelizmente isso apenas diminui a chance de uma demência de Alzheimer, mas não evita.

– Stress
– Tabagismo ( não adianta mudar para cigarro eletrônico! )
– Etilismo  (Síndrome de Wernicke-Korsakoff )
– Sedentarismo
– Obesidade
– Diabetes
– Hipertensão
– Dislipidemias (colesterol alto)

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Enfatizo:

– Não existe hipertensão “meio” controlada – ou está controlada, ou não está.
– Se você tem Diabetes, o controle é importantíssimo. A hipoglicemia também deve ser evitada! Consulte um colega endocrinologista! Compre um glicosímetro e utilise-o!
– Paciente hipertenso que não costuma medir sua P.A. é geralmente um paciente com hipertensão mal controlada. Não ter um aparelho para medir pressão é um mal sinal – sinal de que você não está preocupado com sua saúde!
– Picos hipertensivos são tão perigosos como P.A. constantemente alta.
– Stress é um fator reconhecido como acelerador de aterosclerose (atero = gordura, deposição nos vasos em forma de placas; sclerose = enrijecimento da parede dos vasos).
– O consumo adequado de vinho tinto protege contra D.A. e infarto do miocárdio. O problema está na palavra “adequado”, entendeu?
– Distúrbios do sono podem agravar doenças cardiovasculares. O caso típico é a Síndrome de Apnéia/ Hipopnéia do Sono.  A síndrome de movimentos periódicos (P.L.M.S.) não se inclui aqui.

– Metas para colesterol e triglicerídeos:
Colesterol Total < 200 mg/dl;
HDL > 60;
LDL < 100; quanto mais próximo de 80, melhor (isto raramente se consegue sem medicamentos).

(em pacientes que já tiveram alguma trombose ou infarto, sugere-se manter níveis ainda menores de LDL ).
VLDL em níveis normais ou baixos
Triglicerídeos < 200 (no caso dos diabéticos, uma meta importante)

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Quero lembrar também que o tema é muito vasto e citei apenas as 3 etiologias mais comuns de demência. Existem muitas outras! Para citar algumas:
– Doença de Pick
– As degenerações lobares fronto-temporais (DFT, etc.)
– Doença de Huntington
– A demência do pugilista
– Hidrocefalia de pressão normal ou síndrome de Hakim-Adams
– A demência associada à Doença de Parkinson (fase mais tardia da D.P.)
– A demência associada ao etilismo / Doença de Wernicke-Korsakoff
– Demências ditas “tratáveis” (anemias, hipotireoidismo, quadros demenciais associados outras condições ou doenças psiquiátricas como uma depressão grave, por exemplo, que pode estar associada a sintomas psicóticos / alucinações / confusão mental)
– Sífilis, AIDS, Doença de Creutzfeldt-Jakob e outras doenças infecto-contagiosas, etc.

Isto posto, você deve entender que não existe um diagnóstico rápido de demências. O mini-exame do estado mental, que pode ser feito por qualquer médico, em consultório , em menos de 10 minutos, não determina o tipo de demência do paciente. Ele serve como uma triagem para determinar se o paciente tem ou não algum indício de demência – o que é bem diferente de dizer QUAL tipo de demência ele tem. Muitas pessoas não entendem isso e querem um “diagnóstico de Alzheimer” (ou não) de seu familiar em apenas uma consulta , sem exames complementares, o que é completamente absurdo ! Vale completar , o mini-exame do estado mental não afasta a pseudodemência por depressão, que é um dos diagnósticos diferenciais importantes !

É por isso que seu médico DEVE pedir exames complementares antes de dar um diagnóstico de “Doença de Alzheimer” !
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Alguns dos exames úteis na avaliação:

– Avaliação cognitiva completa, com um neuropsicólogo experiente. Normalmente o exame inicial, e mais importante, principalmente quando o paciente tem muita “reserva cognitiva” (estudou bastante, aprendeu muitas coisas, tem alta escolaridade, alto QI). Quando o paciente tem scores no mini-exame ditos “borderlines”, a avaliação completa será indispensável !
– Doppler carótidas + vertebrais: anual.
– Doppler transcraniano : pelo menos 1 vez.
– Imagens como TAC ou RNM, a critério do neurologista.
– SPECT e PET não têm indicação formal hoje, só em ambiente de pesquisa universitária; em casos de dúvidas diagnósticas, pode ser pedido, mas deve-se lembrar, têm alto custo
– Dosagem de proteína tau, tau-fosforilada e beta-amilóide no Líquor (marcador para Alzheimer), só em ambiente de pesquisa; veja: http://www.neurociencias.org.br/pt/486/biomarcadores-na-doenca-de-alzheimer/
– Rotinas laboratoriais, semestral, ou a critério do neurologista;
– EEG à critério, embora pouco útil, à exceção de síncopes, crises convulsivas, e estado confusional agudo;
– Bateria completa com o cardiologista (Holter, Ecocardiograma, teste ergométrico e outros à critério).

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